		공익활동 서비스 이용 신청서(수요처용)

노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)
신청기관명				사업자번호 (고유번호)
대 표 자				전화번호 및 팩스	전화 : 팩스 :
주 소		인천광역시 미추홀구
활동요구분야		놀이터안전지킴이
활동희망인원		명
활동 희망기간		년 월 일부터 년 월 일까지 ( 개월)		활동 희망주기	□ 주 3회			□ 주 2회
					□ 주 1회			□ 기타( )
					□ 오전 □ 오후 □ 기타 ( )
서 비 스 이용현황		□ 이용하지 않음 (신규신청)			이용시기 (중복체크)	□ 2019년			□ 2018년
		□ 당해기관 서비스 이용 (사업명： )
						□ 2017년			□ 2016년
		□ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )
위와 같이 노인 공익활동의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2020년 월 일 신청기관명 : 신 청 인 : (인 또는 서명)
종합 의견					수행기관명		미추홀시니어클럽 전화.032-435-1982 회신.032-435-1980
					담 당 자